교통사고 환자의 기왕증이란?

◈ 기왕증이란?

기왕증이란 사고 이전에 이미 본인이 질병을 갖고 있었던 것을 뜻합니다.

예를 들면 퇴행성 질환인 척추 디스크, 어깨 회전근계 파열, 슬관절 반월상 연골 파열 등의 진단에 대해서는 사고 이전에는 특별한 문제가 없었다 하더라도 보험사는 원래 갖고 있던 퇴행성 질환에 사고의 충격이 더해진 것으로 보고 그 기여도(%)를 평가하여 손해배상금을 산정합니다.

◈ 교통사고 피해에 있어서 기왕증에 대한 보상 여부

보험회사는 자동차 사고 발생시 사고로 인한 “통상의 손해” 와  “사고와 인과 관계가 있는 손해” 를 보상하게 됩니다.

따라서, 교통사고 전에 이미 갖고 있던 증상(기왕증)에 대한 진료비(사고로 악화된 진료비는 제외)를 보상에서 제외하고 있으며 자동차보험약관에도 “당해 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대해서는 보상하지 아니함” 이라고 명문화 하고 있기 때문에 다툼의 여지가 없으나 기왕증 여부에 대한 판단 및 그 기여율에 대한 논란은 자주 발생 합니다.

◈ 교통사고 건강보험처리 가능 여부

퇴행성 질환은 교통사고 환자도 건강보험 처리가 가능하며, 국민건강보험법에 의하며 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때에 급여제한을 두고 있으므로 11대 중과실사고에 해당하는 사고가 아니라면 건강보험처리가 가능합니다.

위와 같이 기왕증에 대한 다툼이 많은 부상의 경우는 가해차량의 보험회사로부터 지급 보증 받아 치료하는 것보다 본인의 건강보험으로 처리하고 추후 보험회사에 직불치료비를 청구하는 것이 더 유리한 경우도 있습니다.