입원치료의 직접적 목적이 불분명하다는 이유로 보험금 지급을 거절한 보험사에 대하여 22,000,000원의 조정결정을 받은 사례

1. 사건개요

원고(의뢰인)는 뇌내출혈을 진단받고 약 130일가량 입원치료를 받은 후 약관에 따라 보험사에 보험금을 청구하였으나 보험사에서는 원고의 입원치료의 직접적 목적이 뇌내출혈인지, 아니면 뇌혈관질환의 후유증인 편마비인지가 불분명하다는 이유로 성인특정질환 입원급여금은 지급할 수 없고 편마비로 인한 일반 입원급여금만 지급할 수 있다고 하여 소송을 진행하게 되었습니다.

2. 변호인의 조력

사고보상플러스는 진단서 및 의무기록사본의 증명을 통해 병원 주치의가 뇌내출혈을 진단하여 입원을 결정하여 관련 침술 및 약물치료가 이루어졌고, 보험금 지급을 거부하는 것은 이 사건 보험 약관상 질병의료보장 특약의 목적과 보험계약자 및 피보험자의 신뢰에 반한다는 점 등을 집중 변론하였습니다.

3. 재판부의 판단

재판부는 위와 같은 사고보상 플러스의 주장을 대부분 인정하였고 2천200만원의 조정 결정을 하였습니다.